労災事故の基礎知識

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労災の症状固定前に弁護士に相談すべき理由とは?基礎知識や手続きについて解説

労災における症状固定とは、一般的な医療行為をしても、その効果が見込めない状態のこと。医師から症状固定と診断された際に身体に障害が残っていれば、障害(補償)等給付の対象となります。補償内容を左右する障害等級は症状固定後の申請により決定するため、給付を受けるためには適切に手続きを行うことが必要です。この記事では、症状固定の基礎知識や手続きと併せ、弁護士に相談するメリットを具体的に紹介します。

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労災における「症状固定」の基礎知識

労災において重要ポイントのひとつとなる「症状固定」について、説明します。

症状固定とは、「一般的な医療行為をしても、その効果が見込めない状態」のこと

症状固定とは、「医学上一般に認められた医療を行っても、その医療効果が期待できなくなった状態」を指します。

「医学上一般に認められた医療」とは、労災保険の療養の範囲(基本的には、健康保険に準拠)として認められたもの指し、実験段階または研究的過程にあるような治療方法は含まれません。

つまり、何らかの症状が残存している場合であっても、標準的な治療によりそれ以上の医療効果が期待できないと判断される場合は、症状固定とみなされます。

また、労災保険では、一般的に完治という意味で使われる「治ゆ」も、症状固定と同様の意味で使われます。つまり、労災における症状固定とは、傷病を負う前の状態に戻ったかどうかにかかわらず「治療の終了」という意味で使われています。

症状固定は医師が診断する

症状固定の時期は、いつ誰が決めるのでしょうか。

それは、適切な期間をもって医師が判断します。加療しても症状に改善の見込みがなく、治療が打ち切りになり症状固定と判断されると、労災保険では医療行為を行っても医療効果が期待できないとして「治ゆ」とみなされます。

症状固定後、任意での通院は自費(健康保険)になる

労災による傷病を療養する場合、症状固定とされるまでは、療養に要する費用として労災保険から「療養(補償)等給付」が支給されます。しかし、医師から症状固定と診断を受けると、その先は療養(補償)等給付・休業(補償)等給付は受け取れなくなります。任意で通院したい場合は、健康保険に切り替え、自己負担分を支払うことが必要です。

症状固定は、治療を続ける場合にも重要なポイントとなりますので、医師に相談しながら進めましょう。

症状固定前に弁護士が介入するメリットとは?

労災に遭った場合、症状固定前のできるだけ早期に弁護士に依頼することが重要です。迅速な相談による具体的なメリットについて、みていきましょう。

<メリット1>各種労災申請手続のサポートを受けられる

労災により負傷した場合には、傷病の程度に応じて休業(補償)等給付、療養(補償)等給付、障害(補償)等給付、遺族(補償)等給付、葬祭料等(葬祭給付)、傷病(補償)等年金及び介護(補償)等給付といった必要な労災保険給付を請求できます。

これらの申請には、申請期限があります。また、申請書や医師による診断書など必要な書類が定められており、ルールに則って進めなければなりません。

傷病の具合が落ち着かない中、これら全てを自分で行うのは大変ですが、弁護士に依頼すれば申請する際のサポートを受けることができます。

<メリット2>ご不安ごとについて随時アドバイスを受けられる

労災に遭ってしまうと、治療に専念するために入院や自宅療養で休業せざるを得ないこともあるでしょう。休業しないとしても、心身ともに体調が万全に整わない中、労災の申請手続きをしたり、仕事の調整をしたりするのは不安も多くなります。また、傷病の程度によっては、将来の生活に不安を感じることは否めません。

そのような不安に対しても、専門的な立場からのアドバイスを受けることができます。自分ひとりでは不安が大きくなるばかりといった状況も、弁護士に相談することで新たな道がひらけることでしょう。

<メリット3>症状固定の時期について、相談できる

症状固定は症状改善のために必要な治療が終了したことを意味するため、症状固定と診断以降は療養(補償)等給付・休業(補償)等給付は受け取れなくなります。

とはいえ、症状固定をいつまでも先延ばしにするのがよいわけではありません。医師による判断にはなりますが、症状固定後の障害(補償)等給付を適正に受けるためにも、適切なタイミングで症状固定の診断を受けることが肝要です。

労災案件に多く携わっている弁護士なら、これまでの経験をふまえて、後遺障害などのことも見据えつつ、適切なタイミングで症状固定の診断が下されるようサポートしてもらえます。

<メリット4>医師による診断書の内容を確認してもらえる

症状固定後は障害(補償)等給付などの申請をします(詳しくは次章をご覧ください)。その際には医師による診断書が必要であり、補償を適正に受けるためには診断書が正しく書かれているのかが大切になります。

診断書を弁護士に内容を確認してもらい、場合によっては医師に追記・訂正を依頼します。その上で労働基準監督署に提出することにより、適切な等級認定を受けることができます。

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症状固定後の補償

労災保険では、療養に要する費用として「療養(補償)等給付」が支給されます。療養期間を経て症状固定とみなされ、後遺障害の等級が認定された後には、下図のように「障害(補償)等給付」に切り替わります。前述したように、症状固定後にも任意で通院したい場合は、健康保険に切り替え、自己負担分を支払うことになります。

出典元:「労災医療を担当する医師の方へ 労災保険における傷病が「治ったとき」とは…」厚生労働省・都道府県労働局・労働基準監督署

症状固定後に受けられる補償やケアについて詳しくみていきましょう。

障害等級に該当する「後遺障害」認定を受けた場合|「障害(補償)等給付」などが支給される

労災により、身体に一定の障害が残ったという「後遺障害」に認定された場合には、後遺障害の程度によって「障害(補償)等給付」、「障害特別支給金」、「障害特別年金」または「障害特別一時金」を受けられます。給付される金額は、障害等級(第1級~第14級)に応じて異なります。

出典:「労災保険 障害(補償)等給付の請求手続き」厚生労働省・都道府県労働局・労働基準監督署

給付基礎日額とは

給付基礎日額とは、事故が起きる直前の3カ月間に支払われた給料をその期間の日数で割った金額のことです。
実際に働いた日数で割るのではなく、休日も含めた日数(暦日数)で割ります。ボーナスなど、臨時的に支払われた賃金は計算に含みません。

算定基礎日額とは

算定基礎日額とは、事故が起きた日以前1年間に支払われた特別給与の総額(算定基礎年額)を365で割った金額のことです。
特別給与とは、給付基礎日額の算定の基礎から除外されているボーナスなど3カ月をこえる期間ごとに支払われる賃金を指し、臨時に支払われた賃金は含みません。

【関連記事】労災の後遺障害(後遺症)とは?認定方法や補償金額、手続きを解説
参考:「労災保険 障害(補償)等給付の請求手続き」厚生労働省・都道府県労働局・労働基準監督署

「再発」した場合|再度「療養(補償)等給付」が受けられる

傷病が症状固定と認められた後に再び発症した場合には、再発として再度「療養(補償)等給付」が受けられます。

再発として認められるには以下の要件が必要となります。

1.その症状の悪化が、当初の業務または通勤による傷病と相当因果関係があると認められること
2.症状固定の時の状態からみて、明らかに症状が悪化していること
3.療養を行えば、その症状の改善が期待できると医学的に認められること

一定の症状が残った場合|「アフターケア」が受けられることもある

一定の症状が残ったときには、アフターケアを受けられることもあります。アフターケアとは、労災保険の社会復帰促進等事業の一環として、被災した労働者の労働能力の維持を図り、円滑な社会生活への復帰を援助するものです。

傷病によっては、症状固定後においても後遺症状の変化や、後遺障害に伴う新たな病気の発症を予防するため、必要に応じて診察、保健指導、保健のための処置、薬剤の支給などを実施しています。

アフターケアの対象となる傷病は、せき髄損傷、頭頸部外傷症候群等、尿路系障害、慢性肝炎、白内障等の眼疾患など20種類あり、一定の障害等級などを要件としています。かなり重い障害が対象となるため、ほとんどの場合は対象外と考えたほうがよいでしょう。

参考:「労災医療を担当する医師の方へ 労災保険における傷病が「治ったとき」とは…」厚生労働省・都道府県労働局・労働基準監督署
参考:「アフターケア制度のご案内」厚生労働省

給付金申請手続きの流れ

障害(補償)等給付は、自ら申請しなければ給付の対象とはなりません。申請手続きについてみていきましょう。

1.提出書類や添付資料の準備

障害(補償)等給付を請求するときは、以下の書類が必要になります。

1.給付支給請求書
・仕事中の怪我の場合:「障害補償給付・複数事業労働者障害給付支給請求書」(様式第10号)
・通勤中の怪我の場合:「障害給付支給請求書」(様式第16号の7)

2.医師や歯科医師による診断書

申請には、必要に応じてレントゲン写真やMRI、CTなどの資料も添付します。また、同一の事由によって、障害厚生年金、障害基礎年金等の支給を受けている場合は、支給額を証明することのできる書類の添付も必要です。

なお、診断書を作成してもらうためには費用がかかります。診断書料も請求する場合は、「療養補償給付及び複数事業労働者療養給付たる療養の費用請求書」(様式第7号)または「療養給付たる療養の費用請求書」(様式第16号の5)も必要です。

2.書類の整理と労働基準監督署への提出

必要な書類が揃ったら、所轄の労働基準監督署長に提出します。提出後、労働基準監督署による調査が開始されます。

3.労働基準監督署との面談

医師・歯科医師の診断書のほか、審査にあたっては必要に応じて労働基準監督署の調査官や地方労災医員とよばれる医師との面談が設けられます。面談時には、しっかりと症状を伝えることが重要です。労働基準監督署の審査が終わると、障害等級が認定され、支給決定通知が届きます

なお、後遺障害が認定されなかった場合は、不支給決定通知が届きます。この決定に不服がある場合は、審査請求を行うことで再度審査を受けることができます。

4.給付金の受給

障害(補償)等給付の支給が決定すると、厚生労働本省より障害(補償)等給付が開始されます。

以上が申請手続きの流れになりますが、自分で進めるのは何かと大変です。事前に弁護士に相談していれば、申請する上での不明点の相談などのサポートも受けることが可能です。

会社に労災の責任がある場合は、賠償請求も可能

障害(補償)等給付に加え、会社に安全配慮義務違反があり会社に責任を追及できる場合、会社に対して慰謝料などの損害賠償を請求することができます。

後遺障害に関して請求できる損害賠償には、「後遺障害慰謝料」と「後遺障害逸失利益」があります。

後遺障害慰謝料:後遺障害が残ってしまった精神的苦痛に対する賠償金
後遺障害逸失利益:労災で後遺障害が残り、労働ができなくなったり労働の一部が制限されたりすると、収入の減少が考えられる。この労災の被害に遭わなければ得られただろう将来の収入、利益を指す

会社へ損害賠償を請求するためには、後遺障害認定を受けるだけでなく、会社に責任追及ができるか調査する必要があります。しかし、事実関係を調査し、証拠を集めることを個人で行うのは困難でしょう。損害賠償請求を進めるためには、まずは弁護士に相談しましょう。

【関連記事】労災の後遺障害(後遺症)とは?認定方法や補償金額、手続きを解説
【関連記事】労災事故で怪我をした場合に慰謝料は請求できる?
【関連記事】逸失利益とは?計算方法と職業別の具体例をわかりやすく紹介

労災の症状固定に関する相談は、労災に強い弁護士法人ブライトへ

予期せぬ労災に見舞われた際は落ち着いて迅速な対応が求められますが、必要な治療を受けたり、業務に復帰したりする中で適切に申請を行うのは難しいこともあるでしょう。症状固定をはじめ労災に関するお悩みや不明点は、労災に強い弁護士法人ブライトへ相談してはいかがでしょうか。

労災の相談に関しては、症状固定後に損害の計算、請求が可能となるため、症状固定後に依頼するように求める弁護士事務所もありますが、ブライトでは症状固定前の段階から、依頼をお受けしています

全国どこでも対応可能で、労災の弁護士費用は完全成功報酬制、着手金ゼロです。労働災害を専門とする経験豊富な弁護士が数多く在籍しており、相談者一人ひとりに対して複数人のチームでサポートを行います。会社への損害賠償請求についての相談も安心してお任せください。

早めにご相談いただけばいただくほどメリットも大きくなりますので、まずはお気軽にご相談・お問い合わせください。

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有本 喜英

弁護士法人ブライト労災部所属弁護士:クライアントの話をしっかりと聞くことで、常に「ニーズ」を把握することが第一と考えています。クライアントの「ニーズ」や思いを前提とした最善の解決を目指すことを心掛けています。

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