労災認定されないケースとは？判断基準や不服の場合の対応を解説

仕事や通勤中に怪我をして労災申請を行ったとしても、場合によっては労災と認定されず、給付を受けられないことがあります。自身の傷病が労災なのか判断に迷っている方や、労災保険の不支給が決定して今後の対応に困っている方もいるでしょう。

この記事では、労災の認定要件や認定されないケースを詳しくご紹介するとともに、認定されなかったときの対応や労災を申請する際の注意点について、労災専門の弁護士が解説します。

労災保険で受けられる補償

労災認定を受けると、労災保険から各種給付金を受給することができます。労災保険の主な給付は、次の通りです。

給付の種類	補償内容
療養（補償）等給付	治療費が無料、または支払った治療費の還付金
休業（補償）等給付	療養のため休業し賃金が支払われないときに、休業日数などに応じて支給される給付金
障害（補償）等給付	所定の障害が残ったとき、障害の程度に応じて支給される年金または一時金
傷病（補償）等年金	療養開始から1年6カ月経過しても治ゆ（症状固定）せず、傷病等級1～3級に該当するときに支給される年金
介護（補償）等給付	障害年金や傷病年金の受給者のうち、所定の介護を受けている方に支給される給付金
遺族（補償）等給付	被保険者が労災で死亡した場合に、遺族に支給される年金または一時金
葬祭料等（葬祭給付）	被保険者が労災で死亡して葬儀を行う場合に、遺族に支給される一時金

参考：「労災保険給付の概要」厚生労働省･都道府県労働局･労働基準監督署

これらのほかに、「アフターケア」「義肢等補装具の費用の支給」「労災就学等援護費」など、被災した労働者の社会復帰促進や労働者家族を支援するための事業もあります。

労災保険の各種保険金は、労働基準監督署が審査をして「労災」と認定した場合に支給されるもので、申請後すぐに支給を受けられるわけではありません。療養（補償）給付や休業（補償）給付は、少なくとも1カ月程度の期間を要します。

労災と認定されるための条件とは？

労災（労働災害）とは業務中または通勤中の負傷、疾病、障害および死亡のこと。ただし、職場で発生した全ての事故が労災として認められるわけではなく、認定には一定の条件を満たす必要があります。

労災は「業務災害」と「通勤災害」の2つに分けられ、それぞれ認定要件が異なります。

例えば、業務災害では「業務遂行性」と「業務起因性」を満たしていることが労災認定の条件で、労働者の負傷または疾病が「業務上」生じたものと認められる必要があります。

一方、通勤災害では、業務と災害による傷病との間に一定の因果関係が必要で、合理的な通勤手段・経路であることが求められます。

また、労災保険の補償の対象となる疾病は「職業病リスト（労働基準法施行規則別表第1の2）」で定められており、実際に労災と認定されるかは、労働基準監督署が個別・具体的に判断します。

【関連記事】業務災害とは？労働災害との関係や通勤災害との違い、対象の保険給付を解説
【関連記事】通勤中の事故は労災保険の対象？「通勤災害」の認定要件や申請フローなどを解説

精神疾患（精神障害）、脳・心臓疾患、腰痛、新型コロナウイルスの場合

精神疾患（精神障害）、脳・心臓疾患、腰痛、新型コロナウイルスについては、別途個別の認定基準が設けられているため、申請の際は各基準についてもよく確認しておくとよいでしょう（※新型コロナウイルスは、第5類感染症に移行した後も労災保険の対象です）。

参考：「精神障害の労災補償について」「脳・心臓疾患の労災補償について」「腰痛の労災認定」「新型コロナウイルスに関するQ&A（労働者の方向け）」厚生労働省

労災認定されないケース

業務中または通勤中に生じた傷病であっても、以下のケースに該当する場合は労災と認定されないことがあります。詳しく見ていきましょう。

①労働者の私的・恣意的な行為による災害の場合

業務中の私用（私的行為）や恣意的行為による災害は、たとえ就業時間内に発生しても業務と傷病の因果関係が認められないため、労災と認定されません。例として以下のようなケースが想定されます。

●ランチのために外出して交通事故に遭った
●休憩中に遊んでいて怪我をした
●出張経路を離れて観光地に行き事故に遭った
●飲食店で泥酔し階段を踏み外して怪我をした　など

出張中は、業務の範囲が通常よりも広く判断されるため、食事や宿泊中の事故も労災と認定される可能性があります。ただし、上記のような積極的な私的行為によるものには適用されません。

また、在宅勤務などいわゆるテレワークでも労災申請は可能ですが、家事や育児など業務時間外に発生した怪我は、労災保険の適用外です。

【関連記事】テレワークや在宅勤務中の怪我は労災になる？条件や認定例を紹介

②故意に災害を発生させた場合

労働者が意図的に発生させた災害による傷病（負傷・疾病・障害・死亡）は、労災認定されず、給付も受けられません（労働者災害補償保険法第12条の2の2第1項）。

例として「会社を休みたいという理由でわざと転倒して腕を骨折した」などの場合は、労災不認定となります。

③自然災害による場合

地震や台風などの自然災害（天災地変）は、事業主の管理外で発生するため、被害を受けても業務起因性を認めるのは難しく、基本的に労災認定されません。

ただし、事業場の立地条件や作業条件・作業環境などにより、自然災害による被害を受けやすい業務の事情があるときは、業務災害と認められる場合もあります。例えば、「屋外での作業中に落雷を受けて死亡した」「地震で会社の社屋が倒壊して怪我をした」などのケースです。

2011年に発生した東日本大震災では、仕事中や通勤中に地震・津波で建物が崩壊したことなどが原因となって怪我や死亡した場合に、労災と認められた事例があります。

参考：「自然災害が発生した場合の支援や制度について（労働基準関係）」厚生労働省

④通勤経路を逸脱・中断した場合

通勤中の怪我や事故が労災認定されるには、合理的な方法・経路であることが要件です。以下のような行為は通勤経路の逸脱・中断と判断され、通勤災害とは認められません。

●通勤中に立ち寄った店舗の中で怪我をした
●帰り道に映画鑑賞をし、帰宅途中で交通事故に遭った
●友人宅に宿泊し、翌朝友人宅から出勤する際に怪我をした
●会社の最寄り駅ではなく一つ手前の駅で下車し、歩いて出勤する際に怪我をした
●自家用車で通勤中、同僚のパンクした自家用車を牽引した際に負傷した
●会社には電車通勤と届け出ているが、自転車で通勤し怪我をした　など

労災保険の請求手続き

労災保険の申請は、給付の種類に応じた所定の用紙（請求書）を用いて、基本的に労働者本人が行う必要があります。ただし、本人による手続きが難しい場合には、事業主が労働者の申請手続きを助力するよう、法律で義務付けられています（労働者災害補償保険法施行規則第23条1項）。申請手続きの基本的な流れは以下の通りです。

1.会社に労災発生を報告 2.医療機関を受診 3.請求書や添付資料などを労働基準監督署へ提出 4.労働基準監督署による調査 5.労災認定・給付支給の決定 6.補償給付の支払い開始

各保険給付の認定要件や必要な書類など、申請についての詳しい内容は、関連記事にて詳しくご紹介しています。

【関連記事】労災申請の流れと手続きの注意点を弁護士が詳しく解説！
【関連記事】労災を会社が認めないとき労災申請はできる？認定の基準や会社が認めない理由とは

労災認定されなかった場合の対処法

労災と認定されず、それに対して不服がある場合には、「労災保険審査請求制度」を利用し、不服申し立てをすることができます（労働者災害補償保険法第38条1項）。

基本的には「①審査請求」「②再審査請求」「③取消訴訟」とステップが上がっていくことになりますが、それぞれに請求期限があるため、迅速な対処が必要です。

①労働者災害補償保険審査官に「審査請求」をする

労災保険給付に関する決定（原処分）に不服がある場合、まずは、その決定を行った労働基準監督署を管轄する都道府県労働局の「労働者災害補償保険審査官（以下、労災保険審査官）」に対して、審査請求をすることが可能です。

請求方法は、「労働保険審査請求書」に必要事項を記入して、労災保険審査官に提出します。請求書は労働基準監督署や都道府県労働局で入手できるほか、厚生労働省のサイトからダウンロードすることもできます。  審査請求には期限があり、労災保険の決定を知った日の翌日から起算して3カ月以内に行う必要があるため、注意しましょう。

また、審査請求は、最初の労災申請と同じ内容では結果が変わらない可能性が高いため、労災の裏付けとなる新たな証拠を提出する必要があります。

参考：「労災保険審査請求制度」厚生労働省

②労働保険審査会に「再審査請求」をする

審査請求を行い、労災保険審査官の判断にも不服がある場合には、「労働保険審査会」に対して再審査請求を行うことができます。労働保険審査会とは、労災保険や雇用保険の給付処分について、第2審として行政不服審査を行う、国の機関です。

再審査請求は、審査請求を行ってから3カ月経過しても決定されない場合にも、労働保険審査会に対して行うことができます。

手続きの際は、「再審査請求書」などの書類が必要です。こちらも、労働基準監督署や労働局、厚生労働省のサイトから入手できますので、必要事項を記載して労働保険審査会に提出（郵送）してください。

再審査請求にも期限があり、労災保険審査官の決定書が送付された日の翌日から起算して2カ月以内に行う必要があります。

参考：「労働保険審査会」厚生労働省

③裁判所に労働災害不認定の「取消訴訟」を提起する

再審査請求を行っても結果が覆らなかったときは、地方裁判所に訴訟を提起し、原処分の取り消しを求めることが可能です。審査請求を行い、その後労働保険審査会への再審査請求を行わずに、取消訴訟を起こすこともできます。

裁判所へ訴訟を提起できるのは、労働保険審査会の裁決（審査官の決定）があったことを知った日の翌日から起算して6カ月以内です。裁決（決定）から1年経過すると、訴えを起こすことはできません。

参考：「 労災保険に関するQ＆A（9-3　労働保険審査会の裁決に不服がある場合、どうしたらよいでしょうか）」厚生労働省

【その他】損害賠償請求を検討する

発生した災害について会社に何らかの責任がある場合は、労災認定の有無にかかわらず、会社に対して損害賠償を請求できます。もし労災と認定され保険給付を受けられたとしても、精神的な苦痛に対する慰謝料などは支払われないからです。通勤災害のように会社に責任を問えない場合や、第三者による災害で加害者がいる場合は、加害者に対して請求します。

会社（加害者）との示談・和解が成立しない場合は、労災専門の弁護士に相談・依頼して、裁判所に損害賠償請求の訴えを起こすことも可能です。

ただし、損害賠償額は、被災した労働者の責任も考慮して算出され、被災者に過失や不注意があった場合は、その分が減額されます。また、同じ内容で損害賠償金と労災給付の二重取りはできないため、給付額の「支給調整」が行われます。詳しくは以下の記事をご覧ください。

【関連記事】労災保険外の損害は会社に請求！損害賠償について法律事務所が解説
【関連記事】労災における第三者行為災害。概要や必要書類、注意点をわかりやすく解説

労災を申請する際の注意点

ここからは、労災を申請する際の注意点について詳しく解説します。

精神障害は認定されにくい

うつ病やPTSDなどの精神障害は、労災に認定されにくいと言われています。発症の原因が業務によるストレス（心理的負荷）と証明するのが困難なことと、精神障害の労災認定要件が厳しいことが理由です。

厚生労働省では「心理的負荷による精神障害の認定基準」（以下、「認定基準」）を定め、業務により精神障害を発病した労働者については、この認定基準に基づいて労災認定を行うとしています。

〈精神障害の労災認定要件〉

①認定基準の対象となる精神障害を発病していること ②認定基準の対象となる精神障害の発病前おおむね6カ月の間に、業務による強い心理的負荷が認められること ③業務以外の心理的負荷や個体側要因により発病したとは認められないこと

（出典：「精神障害の労災認定」厚生労働省）　

①の「対象となる精神障害」は、ICD-10　第5章「精神および行動の障害」に分類される疾病（F0・F1を除く）に限定されます。また、②の「業務による強い心理的負荷」であるかは、「業務による心理的負荷評価表」を用いて判断されます。

2023年9月にこの認定基準が改正され、「業務による心理的負荷評価表」と「精神障害の悪化の業務起因性が認められる範囲」が見直され、医学意見の収集方法についても効率化が図られました。

しかし、認定基準が改正されても、業務が原因であると証明する客観的証拠が必要なことに変わりはありません。また、精神障害の発症についての労災認定は、慎重な判断が求められるので、労災認定までに時間がかかり、実際に半年から1年近くの時間がかかったケースも複数あります。労働者本人が労災申請を行うのは難しいと考えられるため、精神障害の労災認定は、弁護士などの専門家に相談することをおすすめします。

参考：「精神障害の労災認定」「精神障害の労災認定基準を改正しました」厚生労働省

労災保険の申請手続きには期限がある

労災保険の申請には時効があり、時効が成立すると、給付を請求する権利が消滅してしまいます（労働者災害補償保険法第42条1項）。給付金の種類によって時効の起算日と期間が異なるため、期日に注意し、早めに申請することが大切です。

給付の種類	時効期間	時効の起算日
療養（補償）等給付	2年間	療養の費用を支払った日ごとにその翌日
休業（補償）等給付	2年間	賃金を受けない日ごとにその翌日
介護（補償）給付	2年間	介護を受けた月の翌月1日
葬祭料（葬祭給付）	2年間	被災労働者が亡くなった日の翌日
障害（補償）等給付	5年間	傷病が治ゆした日の翌日
遺族（補償）等給付	5年間	被災労働者が亡くなった日の翌日

労災発生から1年6カ月を経過しても治ゆ（症状固定）せず、一定の障害が残っている場合は、労働基準監督署長の職権で「休業（補償）等給付」から「傷病（補償）年金」に切り替わります。請求手続きは不要で時効はありませんが、1カ月以内に労働基準監督署へ「傷病の状態等に関する届（様式第16号の2）」と医師の診断書を提出します。

労災認定されなかった場合の保険料は一部自己負担になる

労災と認定されず労災保険の補償を受けられない場合は、通常の怪我・病気と同様に、健康保険を使用して3割負担（70歳未満）で治療を受けることになります。労災として既に治療を受けている場合の対応は、病院や薬局の窓口、健康保険組合（協会けんぽ）などへ相談しましょう。

健康保険を利用して治療を受け、休業が4日以上で賃金の支払いがないときは、健康保険の「傷病手当金」を受けることが可能です。ただし、傷病手当金の受給後に労災保険の休業（補償）等給付が決定した場合は、傷病手当金と健康保険組合が負担した医療費を、組合に返還することになります。症状が重い傷病や長期の入通院などでは、返還費用が高額になるため、注意が必要です。

労災認定されない場合は弁護士に相談しよう

労災認定されない場合は、審査請求や取消訴訟などを行うことができますが、一度出た結果を覆すには法律と医学の専門的な知識が必要です。労働者自身で手続きを進めるのは難しいため、労災問題に強みのある弁護士に相談して認定されなかった原因を分析し、新たな証拠の収集や審査請求手続きを依頼することをおすすめします。
※弁護士法人ブライトでは、会社への損害賠償請求についてご依頼いただくことを前提に労災の手続きについてもサポートをおこなっています。

特に、「重大な傷害を負っているにもかかわらず、会社が労災保険の申請に協力してくれない」「労災保険の申請が進んでいない」という場合には、早めに弁護士に依頼することにより、労災保険から適切な給付金の支給を受けた上で、会社からも適切な賠償を得られる可能性があります。

弁護士法人ブライトは、「労災事故専門チーム」を擁する法律事務所で、さまざまな労働問題に対応してきた実績があります。相談料は原則3回まで無料。弁護士費用についても、完全成功報酬制を採用しているため、着手金も無料です。まずは、お電話・メール・LINEにて、お気軽にお問い合わせください。

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