労災5号様式 書き方・記入例・提出先｜薬局/病院で違う注意点｜弁護士法人ブライト

労災の様式5号は、労働者が労災保険指定医療機関（労災指定病院）や労災病院を受診し、療養補償給付を申請する際に使用する書類です。様式5号を提出することで病院や薬局での支払いが不要になりますが、書類の書き方や流れで迷う方もいるでしょう。

この記事では、様式5号の概要や他の様式との違い、記入・提出方法、注意点のほか、様式5号に関するトラブルと解決方法などについて弁護士がわかりやすく解説します。

労災保険の基本と様式5号とは

労災保険（労働者災害補償保険）とは、労働者が業務上または通勤中の事故によって負傷・疾病・障害・死亡などの被害を被った場合に、労働者本人や遺族に給付金の支払いや社会復帰促進事業を行う公的制度です。

まずは、労災保険の基礎知識として、受けられる補償の内容や様式5号の詳細、他の書類との違いを見ていきましょう。

労災保険で受けられる給付の種類

労災保険で受けられる主な給付を、一覧で紹介します。

給付の種類	補償内容
療養（補償）給付	治療費が無料、または支払った治療費の還付金
休業（補償）給付	療養のため休業し賃金が支払われないときに、休業日数などに応じて支給される給付金
障害（補償）給付	所定の障害が残ったとき、障害の程度に応じて支給される年金または一時金
傷病（補償）年金	療養開始から1年6カ月経過しても治ゆ（症状固定）せず、傷病等級1～3級に該当するとき支払われる年金
介護（補償）給付	障害年金や傷病年金の受給者のうち、所定の介護を受けている人に支給される給付金
遺族（補償）給付	労災で死亡した場合、遺族に支給される年金または一時金
葬祭料等（葬祭給付）	労災で死亡して葬儀を行う場合に、遺族に支給される一時金

参考：「労災保険給付の概要」厚生労働省･都道府県労働局･労働基準監督署リーフレット

申請に様式5号が必要なケース

様式5号は「療養（補償）等給付」の療養補償給付を請求する際に提出する書類です。正式名称を「療養補償給付及び複数事業労働者療養給付たる療養の給付請求書」と言い、以下の2つを満たすケースで使用します。

・業務災害である ・労災病院、労災保険指定医療機関、労災保険指定薬局を受診する

治療を受けている労災病院または労災保険指定医療機関（労災指定病院）・薬局など（※以下、「指定医療機関等」とします）の窓口へ提出すると、病院や薬局から労働基準監督署長へ書類（様式5号）が提出され、無料で治療や薬剤の支給を受けることができます。労働者が一時的に窓口で治療費を負担する必要はありません。

参考：「労災保険指定医療機関検索」厚生労働省

【関連記事】労災指定病院とは？指定病院以外を受診した場合の対応も紹介

その他の様式との違い

労災保険の補償を受けるためには、給付の種類や災害の種類に応じた請求書を使用して申請しなければなりません。様式5号と間違えられやすい書類とその概要を、以下にまとめました。

様式6号	治療を受ける指定医療機関等を変更する際に使用
様式7号	指定医療機関等以外の病院を受診し、療養補償給付を申請する際に使用
様式8号	休業補償給付を請求する際に使用

特に注意したいのが、様式7号です。様式5号も7号も療養補償給付を申請する際に使用する書類ですが、様式5号は指定医療機関等を受診し、無料で給付を受ける際に使用します。一方、7号は指定医療機関等以外の病院を受診し、一時的に自己負担した療養費の返還を求める際に使用します。

【関連記事】労災の様式8号とは？記入のポイントや手続き方法を弁護士が解説

労災様式5号の入手方法

労災申請に関する様式は、労働基準監督署で直接受け取ったり、厚生労働省のサイトからダウンロードしたりすることで入手できます。

厚生労働省サイトには、様式5号（療養補償給付及び複数事業労働者療養給付たる療養の給付請求書　業務災害用・複数業務要因災害用）のダウンロード用（OCR）様式があり、任意のフォルダに保存すればAdobe Acrobat Reader DCから直接入力することも可能です。

OCRは使用する用紙や印刷位置などに注意が必要なため、記載されている注意事項をよく確認したうえで印刷しましょう。

参考：「主要様式ダウンロードコーナー（労災保険給付関係主要様式）」厚生労働省

労災5号様式の記入例｜記入済みサンプルで欄ごとに確認する

「どの欄に何をどう書けばよいのか」がいちばん迷うところです。ここではひとつのケースを最後まで記入した例を、欄ごとに並べました。ご自身の状況に置き換えてお使いください。

想定ケース：マンション新築工事の現場で型枠の組立作業中、足場の敷板を踏み外して約3m下のコンクリート床へ転落し、右足首を骨折した（令和8年6月10日・午前10時30分頃）。

項目（欄番号）	記入例	つまずきやすい点
労働保険番号 （⑤）	13-1-01-123456-000	給与明細には載っていません。会社の労務担当者か、管轄の労働基準監督署に確認してください
性別 （⑧）	男	該当する方を○で囲みます
労働者の生年月日 （⑨）	昭和60年4月2日	元号で記入します
負傷又は発病年月日 （⑩）	令和8年6月10日	初診日と違う場合は、その理由を⑲に書きます（例：当日は自力で帰宅し、翌日に受診した）
労働者の氏名（カナ）、年齢 （⑫）	ロウサイ タロウ／41歳	年齢は被災日時点のものです
郵便番号、住所、職種 （⑯）	〒000-0000／◯◯県◯◯市◯◯町1-2-3／型枠大工（建築工事の型枠組立）	職種は「作業員」では足りません。どんな作業をしていたか分かる粒度まで書きます
負傷又は発病の時刻 （⑰）	午前10時30分頃	正確に分からなければ「頃」で構いません
災害発生の事実を確認した者の職名、氏名 （⑱）	職長 ◯◯ ◯◯	現認者です。誰も見ていなければ、最初に報告した相手を書きます
災害の原因及び発生状況 （⑲）	「◯◯マンション新築工事現場において、3階部分の型枠組立作業中、足場の敷板が固定されていなかったため踏み外し、約3m下のコンクリート床へ転落して右足首を強打し負傷した。」	この欄がいちばん重要です。「どこで・どんな作業中に・何が原因で・どうなったか」を一文で。原因を落とさないでください（→後述）
指定病院等の名称、所在地 （⑳）	◯◯整形外科／◯◯県◯◯市◯◯町4-5-6	受診前に労災指定医療機関かどうかを確認します。指定外だと窓口でいったん全額支払うことになります
傷病の部位及び状態 （㉑）	右足関節脱臼骨折	自己流の表現ではなく、診断書の傷病名のとおりに書きます
事業の名称、事業場の所在地、事業主の氏名 （—）	（会社が記入）	「事業主証明」の欄です。会社に依頼します
その他就業先の有無（裏面） （㉒）	無	副業・兼業がある方は「有」に○をし、事業場数を記入します

記入例を書き写す前に確認したい3点

• 「※印の欄」は書かない：労働基準監督署の職員が記入する欄です。
• 押印は不要：2020年12月25日以降の請求から、請求者・事業主・医師のいずれも押印は要りません。訂正印欄も廃止されています。
• 書き間違えたら二重線：該当箇所に二重線を引き、余白に正しい内容を書きます。修正液・修正テープは使えません。訂正印も押さないでください。

⑲欄の書き方で、後から請求できる金額が変わることがあります

⑲「災害の原因及び発生状況」は、労災給付の審査に使われるだけの欄ではありません。会社の安全管理に問題があった事案では、労災保険とは別に、会社へ損害賠償を請求できる場合があります。そのとき出発点になるのが、この欄に残した「原因」の記載です。

上の記入例でいえば「足場の敷板が固定されていなかった」という一文がそれにあたります。ここを「足を滑らせて転落した」とだけ書いてしまうと、本人の不注意による事故に見えてしまい、後から事実を立て直すのに手間がかかります。

高所からの転落・墜落は、労災のなかでも重い後遺障害が残りやすい類型です。詳しくは転落・墜落の労災で会社に損害賠償を請求できるケース、賠償の全体像は労災の損害賠償請求で解説しています。

※本記入例は、書き方を理解していただくために作成した架空の事例です。実在の事案・企業・個人とは関係ありません。実際の記入内容は、傷病名は診断書に、事業主証明欄は会社に、それぞれ合わせてください。判断に迷う欄は、提出前に管轄の労働基準監督署にご確認ください。

労災様式5号の記入方法

ここからは、様式5号に記載すべき項目や書き間違えたときの対応をわかりやすく解説していきます。

様式5号に記載すべき項目

記入例をもとに、様式5号に記載すべき項目を見ていきましょう。

参考：「療養（補償）等給付の請求手続」厚生労働省

療養の給付請求書記入例

参考：「療養(補償)等給付の請求手続　p.4～p.5」厚生労働省･都道府県労働局･労働基準監督署

様式5号で記入すべき項目は、以下のとおりです。

⑤労働保険番号 ⑧性別 ⑨労働者の生年月日 ⑩負傷又は発病年月日 ⑫労働者の氏名（カナ）、年齢 ⑯労働者の郵便番号、住所、職種 ⑰負傷又は発病の時刻 ⑱災害発生の事実を確認した者の職名、氏名 ⑲災害の原因及び発生状況 ⑳指定病院等の名称、所在地 ㉑傷病の部位及び状態 ●事業の名称、事業場の所在地、事業主の氏名など ●管轄の労働基準監督署、受診医療機関、請求人（労働者）の住所・氏名など ㉒ その他就業先の有無（裏面）

⑯の「労働者の職種」は、作業内容がわかるよう具体的に記入しましょう。

⑲の「災害の原因及び発生状況」では、どのような作業をしている際にどのような災害が発生したかを記すとともに、負傷または発病年月日と初診日が異なる場合はその理由も詳細に記入してください。

「事業の名称、事業場の所在地、事業主の氏名」などは「事業主証明」と呼ばれ、会社が記入するものです。会社に依頼して必要事項を記載してもらいましょう。

その他、「※印の欄は記入しないでください。（職員が記入します。）」とある欄は、労働基準監督署が使用するため、記入しないようご注意ください。

【関連記事】労災申請の際に必要な事業主証明について解説。拒否された場合の対策も

書き間違えたときの対処法

もしも書き間違えたときは、該当箇所に二重線を引いて、余白に正しい内容を記入します。修正液や修正テープなどは使用できません。

以前は訂正印が必要でしたが、政令の改正により現在は押印不要で、訂正印欄も廃止されているため、訂正印を押さないようご注意ください。

労災様式5号の提出先と提出方法

様式5号は、一般的に労働者が受診している指定医療機関等に提出し、指定医療機関等が所轄の労働基準監督署長に提出することになります。

一方、療養補償給付の申請は電子申請も可能で、GビズIDアカウントを使用する場合に限り、電子署名を省略できます。

参考：「療養補償給付たる療養の給付の請求（業務災害）」e-Gov電子申請

様式5号提出後は他の給付も受けられる（併給）

様式5号で申請する療養補償給付は、労災保険の給付の一つに過ぎません。休業を余儀なくされた場合は様式8号（休業補償給付）を、後遺障害が残った場合は障害補償給付を、それぞれ要件を満たせば併せて受けられます。療養補償給付を受けていることが、他の給付の受給を妨げることはありません。

提出するときの注意点

様式5号を提出する際に特に注意が必要なケースを4つ紹介します。

薬局で薬の処方を受ける場合

院外処方で、労災保険指定薬局で薬を受け取る場合は、病院とは別に、薬局分の様式5号の原本を提出する必要があります。労災病院や労災保険指定医療機関（労災指定病院）で使用したものをコピーして利用することはできません。

治療に急を要する場合はコピーを使用できることもありますが、その場合も、遅滞なく原本を提出することになっています。

薬局にも労災指定薬局と指定外の薬局とがあり、非指定医療機関の薬局で薬の処方を受ける場合は、様式5号ではなく「様式7号」を提出します。非指定医療機関の病院を受診した後に労災保険指定薬局で薬を受け取るケースでは、病院に様式7号を、薬局には様式5号をそれぞれ提出してください。

参考：「初回薬剤費請求書の提出には様式第5号等の原本が必要です。」厚生労働省

受診する医療機関を変更する場合

「最初にかかった労災指定病院で必要な手術を行えないため、手術ができる総合病院に転院するよう指示された」「リハビリ専門の病院に転院したい」など、労災保険が適用される傷病で継続的な治療を要する場合は、医療機関の変更が可能です。

労災指定病院からほかの労災指定病院に転院する場合は、様式6号「療養補償給付及び複数事業労働者療養給付たる療養の給付を受ける指定病院等（変更）届」を、転院先の病院などへ提出します。様式6号には、病院を変更する理由を記入する必要があります。「医師の態度が気に入らない」などは転院理由として妥当とは言えないため、第三者が見ても納得できる理由を記入しましょう。

変更前は労災指定外の病院（様式7号）で治療を受けていて、労災指定病院へ転院する場合には、転院先に様式5号を提出してください。

様式5号の提出期限（時効2年）とすぐに提出できない場合の対応

様式5号（療養補償給付）の提出期限は、費用の支出が確定した日の翌日から2年です（労災保険法第42条）。期限を過ぎると時効が成立して請求権が消滅するため、必要な補償を受けるためにも、給付の請求手続きは早めに行いましょう。

なお、書類の提出は原則として被災した労働者本人が行いますが、傷病の程度や状況などによって申請が難しい場合は、会社に代行を依頼することも可能です。

参考：「療養（補償）等給付の請求手続」厚生労働省

労災様式5号に関するトラブルと解決方法

ここからは、様式5号に関するトラブルと、解決方法を解説します。

書類の様式を間違えた

労災保険給付の申請書類は多岐にわたり、被害にあった状況や申請する給付により様式が異なるため、提出書類を間違えるケースが多々あります。

様式5号を使用するのは、「業務災害で」「労災指定病院や労災指定薬局を受診するとき」です。同じ業務災害でも、労災指定外の医療機関にかかる場合は「様式7号」を提出します。また、業務災害と通勤災害の間違いも多く、通勤災害の場合は「様式16号の3」を使用します。

書類を準備する際は、以下のポイントに注意し、発生した労災の種類や受診する医療機関をよく確認して、適切な様式を選びましょう。

確認すべき事項

・「業務災害」と「通勤災害」のどちらか ・受診するのは「指定医療機関等（労災指定病院や労災病院）」と「指定医療機関等以外」のどちらか ・受診する医療機関は「1院目」と「2院目以降」のどちらか

書類の様式を間違えた場合は、正しい書類に必要事項を記入して提出することになります。再度事業主証明を得るには時間や工数もかかるため、書類の不備により給付金の支給が遅れたり時効となったりしないよう、注意しましょう。

会社が証明欄を書いてくれない

様式5号（療養補償給付の申請）には該当欄に会社の証明（事業主証明）を受ける必要があります。しかし、事業主が労災発生を認めないケースや、労働者がすでに退職していることを理由として証明を拒否する例も見受けられます。

事業主証明を行わない場合は、事業主の証明欄を空欄のままにし、労働基準監督署の窓口で事業主が証明を拒否している旨を伝えることで、書類を提出できます。労災の認定は、会社ではなく労働基準監督署が調査を経て行うからです。

事業主が証明を拒否をしている用紙を受理すると、労働基準監督署が会社に対して「証明拒否理由書」の提出を求めるのが一般的です。証明拒否の理由について調査が行われ、労災認定の可否が判断されます。

事業主の証明がなくても書類は受理されますが、会社が意図的に「労災かくし」を行っていると、その他の労働者が受給できるはずの補償を受けられなくなる恐れもあります。労災かくしが疑われる場合は、早めに弁護士へご相談ください。

【関連記事】労災申請の際に必要な事業主証明について解説。拒否された場合の対策も

様式5号の申請が不支給となった場合の対応（不服申立て）

様式5号を提出しても、労働基準監督署の調査の結果、療養補償給付が不支給と決定される場合があります。この場合も、労災保険法第38条に基づく不服申立ての手続きが用意されており、諦める必要はありません。

• 審査請求：処分を知った日の翌日から3か月以内に、労働者災害補償保険審査官へ申し立てます。
• 再審査請求：審査請求の結果にも不服がある場合、労働保険審査会へさらに申し立てることができます。

不支給決定の理由や、審査請求で結果が覆る可能性の見通しについては、【関連記事】労災が認定されない・業務起因性が認められないときの対処法で詳しく解説しています。

業務中・通勤中の事故が絡む場合は「加算補償」の検討も

業務中の事故や通勤中の事故で、相手方（加害者）がいる交通事故が原因で労災を申請するケースでは、労災給付に加えて加害者への損害賠償請求が並行して可能です。これを「加算補償」と呼びます。

労災給付では慰謝料・物的損害が補えず、また休業給付も給付基礎日額の80%（給付60%＋特別支給金20%）が上限となります。加害者への損害賠償請求を併用することで、不足分を補填し、被害者の手取りを最大化できます。

• 労災（通勤災害）として給付を受ける：療養給付・休業給付・障害給付・特別支給金など
• 加害者へ損害賠償を請求する：慰謝料・物損・過失相殺後の差額など
• 労災特別支給金は損益相殺の対象外（最判平成8年2月23日）→ 加害者からの賠償と労災の特別支給金を両方受け取れる

申請の先に──労災保険だけでは戻らない損害と、会社への損害賠償という選択肢

労災保険の給付でカバーされない損害

労働者災害補償保険法に基づく給付で受け取れるもの（主なもの）：

• 療養補償給付（治療費・通院費）
• 休業補償給付（給付基礎日額の60%＋特別支給金20%＝実質80%）
• 障害補償給付（障害等級1〜14級に基づく一時金または年金）
• 遺族補償給付・葬祭料

一方、労災保険では受け取れない損害も存在します：

なお、労災特別支給金（休業特別支給金等）は損益相殺の対象外であるとした最高裁の判断があります（専門書等が引用するこの論点は重要で、加害者・会社への賠償請求と特別支給金の受給を「両取り」できる根拠となります）。

会社への損害賠償請求が検討できる要件

会社に損害賠償を請求できる可能性があるのは、主に以下の要件が揃う場合です。

実際の相談事例では、労働基準監督署が「安全規定違反の可能性がある」と指摘した事実そのものが、会社側過失の根拠として活用されるケースがあります。様式5号・様式8号の申請が完了していても、安全規定違反の証拠（作業指示書・設備記録・目撃者の証言等）は早期に保全しておくことが重要です。

「申請中に弁護士に相談するのは早い？」── そうではありません

よくある誤解として「申請が通ってから弁護士に相談すればいい」というものがあります。しかし、実際は申請と並行して（または申請前から）弁護士に相談することが有益です。

• 証拠は時間とともに失われます（作業記録・目撃者の記憶・設備の状態）
• 症状固定のタイミングが、損害賠償額の算定と等級の数字に直結します
• 会社が事業主証明を拒んでいる場合は、弁護士の介入で解決できるケースがあります

なお、損害賠償請求には時効があります（身体侵害の場合：損害及び加害者を知った時から5年・改正民法724条の2）。一方、労災保険給付の時効は制度ごとに異なります（療養補償・休業補償は2年／障害補償・遺族補償は5年）。両者は別制度のため、混同しないよう注意が必要です。

📞 0120-931-501｜損害賠償の可能性を無料で確認する

労災申請に関するご相談は、弁護士法人ブライトへ

多くの方が労災に遭うのは初めてで、不安になることも多いでしょう。会社には労災申請の手続きに協力する義務があるものの、「社内の担当者が労災に不慣れ」「労災かくしをしている」などの理由で、適切に対応してもらえない場合もあります。労災保険の給付請求手続きでお困りの方は、ぜひ労働問題に詳しい弁護士へご相談ください。

弁護士法人ブライトは「労災事故に注力するチーム」を擁しており、経験豊富な弁護士がきめ細やかに対応します。相談料は何度でも無料（0円）で、弁護士費用も完全成功報酬制を採用しているため、着手金も無料（0円）です。

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